问题4：Coldsnarepolypectomy标本的病理组织学诊断精度是否与伴随通电的内镜切除标本同等？
回答：病变的组织学性质的诊断被认为是同等或优越的，但是切缘诊断大多较差。
修正评价：中央值8，最低值7，最高值9
推荐强度：无，证据水平：C
解释
CSP切除标本内黏膜肌层约为80%，与HSP同等，另一方面，也有报告称，从CSP后溃疡底开始的活检标本内黏膜肌层为62%。因此，可以认为，用CSP切除的黏膜肌层只有一部分，黏膜肌层全部切除是很困难的。关于垂直切缘的评价，CSP中21%为阳性/不明，与EMR相比阳性/不明较多。综上所述，CSP中垂直切缘以及黏膜下层浸润的评价很困难，病变为癌时的病理组织学根治度判定不可能的情况很多。
关于CSP水平切缘为阳性/不明比EMR更高（EMR：38％vs.CSP：57%）。但是对于67.7%的水平切缘阳性/不明，实际上在切除部位的追加EMR标本内发现肿瘤残留的只有3.9%，认为仅通过水平切缘评价肿瘤残留也是困难的。
作为专家意见，由于CSP标本没有热变性，因此与HSP相比组织学诊断具有同等或优越性，另一方面，CSP中检体的丢失(未回收)、吸引回收引起的标本损伤、像EMR标本这样伸展的状态下不能很好的福尔马林固定等。有研究指出，由于标本制作时的问题，有时病理组织学上的评价变得困难。另外，由于没有热变性，有时很难把握切缘的位置。在CSP中，判断真正的切缘阴性是极其困难的。
问题5：Coldpolypectomy后的病理组织诊断为癌时，应该进行追加外科切除吗？
回答：垂直切缘阳性和浸润深度等详细的病理组织学因素不能判定时，应尽早再次检查大肠内镜，必要时应考虑追加内镜切除或追加外科切除。
修正评价：中央值8，最低值7，最高值9
推荐强度：2，证据级别：D
解释
虽然对本问题进行了文献检索，但是没有检索出合适的文献。CSP的切除深度比HSP和EMR浅，垂直切缘呈阳性的可能性和切除标本在病理组织学上难以鉴别黏膜肌层和黏膜下层。病理组织学诊断为癌时的浸润深度诊断极其困难，对之后的治疗方针的决定有影响。在大肠癌研究会发行的“大肠癌治疗指南医师用”中，内镜切除的pT1大肠癌为垂直切缘阳性时，由于癌的局部残留和切除标本不能正确诊断浸润部位等问题，强烈推荐追加外科切除，pT1癌所属淋巴结转移危险因子(黏膜下层深部浸润、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘液癌、浸润部位的低分化区域、粘液结节、出芽，脉管浸润)中的一个危险因子，则弱推荐伴有淋巴结清扫的肠切除。但是，CSP后在病理组织学上诊断为pTis癌时，是否可以作为病程观察还不明确，不实施追加外科切除时的适当的监测方法也没有确立。CSP后的浸润程度诊断在不明的情况下，对过程观察中发生的局部复发进行EMR的结果，最终病理诊断为进展癌的病例也值得注意。
综上所述，在目前无法判定垂直切缘阳性和深度等详细病理组织学因素的情况下，应考虑追加内镜或外科切除，在向患者说明情况的基础上，研究今后的方针，在进行冷切除时，与伴随通电的内镜切除时相比，强烈要求使用放大内镜的术前内镜诊断。使用放大内镜的正确的术前内镜诊断是不可能的情况下，不固执于coldpolypectomy，应该考虑伴随通电的内镜切除。
问题6：Coldpolypectomy后的残留、局部复发比例是否比伴随通电的内镜切除后高？
回答6-1：CSP后的局部残留比例与HSP基本相同。
修正评价：中央值8，最低值7，最高值9
推荐强度：无，证据级别：C
回答6-2：CSP后的局部残留比例可能高于EMR，但是现在还不明确。
修正评价：中央值8，最低值7，最高值9
推荐强度：无，证据级别：D
解释6-1
CSP关于其后的残留进行文献检索，以4～9mm的病变为对象与HSP进行比较（RCT）中，两者的局部残留比例相同（1.8%vs.2.6%）。另外，CSP和HSP在进行比较的3条荟萃分析中，也没有发现局部残留比例的差异。关于CFP没有相关的研究文献。
关于CSP以及CFP后的局部复发，在以9mm以下的腺瘤为对象的CSP的前瞻性单组试验中，在3周后的瘢痕部位发现复发的例中有1例(0.98%)。CSP和HSP的比较试验只有以8mm以下为对象的后向研究的1个报告，CSP后3年局部复发，在所有HSP中都没有发现。关于CFP的研究中，在59.7个月的过程中，局部复发比例为17%。其中肯定的(被判断为瘢痕上或相同部位的复发)只有4%，可能根据距肛缘的距离等推测为相同部位的复发)为13%。Coldpolypectomy后切除后瘢痕的鉴定困难的情况不少，目前，由于缺乏大样本病例且经过随访期的充分的前瞻性研究的数据，所以很少提及局部复发。
解释6-2
在以6~9mm的病变为对象的RCT中，比较CSP和EMR之后残留的研究，在切除后溃疡底及边缘4方向的活检中发现肿瘤残留的比例，CSP(8.5%)明显高于EMR(1.5%)。比较CSP和EMR的RCT只有来自一个单中心的报告，在以上述4~9mm的病变为对象的多中心的RCT中，HSP组的43.9%进行了局部注射(即EMR)，根据局部注射的有无，残留比例没有变化[有局部注射(EMR)3.3%，没有局部注射(HSP)2.1%，CSP1.8%]。综上所述，局部残留比例在CSP中可能比EMR高，但目前缺乏证据，很难得出结论。
关于局部复发也在检索的基础上没有发现汇总的报告，但是切除对象为小病变时的局部复发比例与几乎没有发现的EMR相比，推测CSP较高。（完）
表1推荐的强度和证据水平
推荐强度
1：强烈推荐
2：弱推荐（建议）
无：无法明确推荐或无法确定推荐强度
证据水平
A（强）：对效果的推测值有很强的确信
B（中）：效果推测值有中等程度的确信
C（弱）：对于效果的推测值的确信度是有限的
D（非常弱）：效果的推测值几乎不能确定
（原版指南来在消化内镜日文版，参考文献略，仅供学习之用，如有侵权，请联系删除）