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失眠病案
柳某女48岁企业高管
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年2月26日（初诊）
主诉：失眠1周
现病史：患者睡眠质量差，睡后易醒，醒后无法再次入睡（甚者凌晨2点左右醒)平均睡眠时间不足4小时，刻下症见：失眠多梦，睡眠质量差，睡后易醒，面色淡白，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，口苦口干，右侧胸胁部胀痛不适，纳可，二便如常，舌淡苔薄，脉细弱。脉息：68/22=3.0（少气）
月经史：13岁月经初潮，月经正常（每28天来潮一次，持续5天），35岁开始至今每次月经提前3-5天，量少，褐色，严重痛经，行经期间极度疲乏，腰困，影响上班。
既往史：①鼻炎病史10年余，平素尚可，换季或受凉感冒后则鼻塞流脓涕，伴头痛流泪。②胆囊息肉病史3年余。
婚育史：已婚，24岁结婚，育1女1子。
诊断：
中医诊断：不寐证型：气血两虚证
西医诊断：1.失眠；2.原发性痛经；
3.胆囊息肉；4.慢性鼻炎
治疗：
1.普通针刺配合TDP照射，选穴如下：
主穴：百会四神聪神门（双）内关（双）合谷（双）气海足三里（双）三阴交（双）太冲（双）申脉（双）照海（双）
配穴：鼻炎配印堂、迎香、双侧风池；胆囊息肉配双侧膈俞、胆俞、肝俞、期门（可刺络拔罐）、章门；月经病配中脘、关元、双侧天枢、滑肉门，十七椎、双侧大肠俞、肾俞；
2.刺络拔罐：双侧膈俞、胆俞、肝俞、期门；
3.中成药口服：人参归脾丸，口服，一次9g，一日两次。
此后患者偶有间断失眠（/9/11、/10/22），并前来就诊，配合中药足浴（生姜、炮姜10g煎煮30分钟）、中成药（柏子养心丸，一次9g，一日一次；配合逍遥丸，晚9点12粒，一日一次）。
02年9月6日（复诊）
患者诉近1周夜间持续早醒，醒后不能再寐（凌晨4点），自觉近期工作压力较大，多思多虑，易烦躁，胸闷胁胀，善太息，口苦，舌红，苔*，脉弦数。测脉息：69/20=3.4（少气）
治疗:
1.针刺选穴如下：
百会四神聪神门（双）内关（双）合谷（双）气海足三里（双）三阴交（双）申脉（双）照海（双）太冲（双）
2.中药:小柴胡汤加减（证型：肝郁化火证）
柴胡12g桂枝10g牡蛎20g天花粉15g
半夏15g当归12g干姜10g夏枯草20g
*芩6g*参10g五味子5g炙甘草6g
共6剂水煎服一日一剂一日两次03年2月24日（复诊）
患者诉近日心烦不寐，胆怯易惊，泛恶嗳气，神疲倦怠，舌偏红，苔*腻，脉滑数。脉息:68/21=3.2（少气）
治疗:
1.针刺选穴如下：
百会四神聪神门（双）内关（双）合谷（双）气海足三里（双）丰隆（双）三阴交（双）申脉（双）照海（双）太冲（双）
2.中药：温胆汤加减（证型：胆郁痰扰证）
枳实15g陈皮12g甘草6g酸枣仁15g
当归10g白芍12g*参20g五味子15g
*芪15g竹茹12g茯神15g法半夏12g
干姜10g栀子10g淡竹叶15g
共7剂开水冲服一日一剂一日两次
患者反馈：“魏主任的精心调理下痛经、腰困腰痛都彻底好转，每次3-4天，颜色也正常；鼻炎症状也全部消失；胆囊息肉也没再发展，胸胁部胀痛感（刺络拔罐治疗后）消失；每次治疗睡眠质量较前明显改善，睡眠时间可延长至7小时左右，均能安卧。”
04年3月31日（复诊）
患者诉持续3天完全无法入睡，精神差，面色萎*、憔悴，舌淡，苔薄白，脉弦细。测脉息：76/26=2.9（少气）
治疗:
中药：*芪建中汤合甘麦大枣汤加减
桂枝10g当归12g白芍18g北沙参15g
大枣12g枳实12g竹茹12g清半夏9g
*芪30g干姜10g五味子12g酸枣仁15g
*参15g茯苓12g白术12g浮小麦15g
陈皮12g柴胡25g炙甘草15g
共5剂（颗粒剂）开水冲服一日一剂一日两次
054月6日随访
“谢谢主任，您的药是神药，每次服用后当晚立马就能睡着觉了，这两天挺好的，挺好的，而且来月经了。”
针刺处方方义分析
主穴分析
百会和四神聪为治疗失眠最常用的头部穴位，取之以镇心安神。督脉贯脊，入络于脑，脑为元神之府，百会位于巅顶，属于督脉,是调节大脑功能的要穴，针刺该穴具有醒脑开窍、安神定志的功效；四神聪属经外奇穴，在百会穴四周,为阳气聚会之地,可调节头部气血之运行；神门为手少阴心经的输穴、原穴，输穴喻作水流尚微，尚未成大流，是经气所出的部位，原穴是脏腑的原气经过和留止的部位，与神志类疾病密切相关，针刺神门能起到安神定志、行气养心的作用。内关为心包经络穴，心藏神，心神安定，睡眠可安；神门配合内关针刺，起宁心安神之功。合谷属手阳明大肠经，可行气活血，通络止痛；根据长桑君脉法可知，每次就诊时测得的脉息均为少气，故补气的理念贯穿始终，气海为任脉上的穴位，顾名思义，为人体元气的海洋，既可防病强身，又可扶正固本、培补元气；足三里是多气多血的足阳明胃经之合穴，为气血“百川归海”之穴，“合治内腑”，足三里配气海，可大补元气，功如人参；三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的交会穴，取一而同调多经，《针灸大成》：“三阴交，主脾胃虚弱，……梦遗失精。”脾病会出现脾胃虚弱失眠的症状，取三阴交可治疗脾虚失眠症，该穴具有益气健脾生津，滋养肝肾，补肾填精的作用，两穴相互配合应用可同调多经之气。太冲为足厥阴肝经之原穴，肝藏血，主疏泄，具有调节人体血量的功能，起到养心安神的作用，与人体睡眠关系密切。阴跷阳跷功能失调，阴不入阳，阳不入阴产生失眠。因此调节跷脉的阴阳盛衰可治疗失眠。照海为八脉交会穴通于阴跷脉；申脉亦为八脉交会穴通于阳跷脉。二穴阴阳相应，补泻相宜，从阴引阳，从阳引阴，能调整恢复阴跷阳跷平衡阴平阳秘神有所安而阴阳平衡失眠自愈。以上诸穴合用，通调人体整体阴阳，调节各脏器在其位谋其职，共奏补益气血，养心安神之功效。
配穴分析
①鼻炎：印堂为督脉上的穴位，有研究发现，可激发经气、疏通经络；迎香穴属阳明经，阳明经为多气多血之经，刺之可通经活血开窍,因与肺互为表里，故能宣通鼻窍；风池为足少阳胆经的穴位，可宣发疏散风邪；
②胆囊息肉：期门为肝经的募穴，可疏肝健脾、和胃降逆；章门为脏会，可健脾消胀，和胃利胆；肝俞、胆俞为足太阳膀胱经的穴位，可疏肝利胆，膈俞可宽胸理气，活血通脉；
③月经病：中脘穴为任脉上的穴位，可疏肝安神、健脾理气、补气益血；关元穴是任脉上的穴位，人身阴阳元气交关之处，为聚气凝神之所，解剖位置毗邻子宫所在，内应胞宫、精室，用关元穴直达痛经病所一子宫、冲任，能够培元补肾固本、调和阴阳；天枢为足阳明胃经穴位，有理气止痛、活血散瘀；滑肉门有调节情志、运化脾土的作用；十七椎又称“腰空”，属于经外奇穴，靠近子宫位置，根据穴位的近治作用，局部治疗可达到缓急止痛的作用；肾俞、大肠俞以调理子宫、冲任气血；肾俞配大肠俞可达到疏通气血的作用；以上诸穴相配，可调治月经诸证。
中药方义分析
患者为更年期女性，随着年龄增长，脾虚运化逐渐失司，久则造成精血生成不足，进而出现气血虚弱，气虚无力推动血行，故表现为面色淡白，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，心肾不能相互调合，导致阴阳不交，故失眠多梦；在初诊时，根据其临床表现，可明确辨证为气血两虚型，测脉息为少气，治疗应益气补血、养心安神。口服人参归脾丸、柏子养心丸及逍遥丸。三种中成药是临床治疗心脾两虚、气血不足所致心悸、怔忡、失眠的常用中成药，诸方合用，共奏补益气血、健脾养心、宁心安神的功效。患者第一次复诊时，明显表现出肝脏的病理表现。患者处于更年期时期，工作压力增大，加之家庭琐事扰乱心神，思虑太过，损伤肝脏。女子以肝为先天，情志不舒，肝失条达，气机郁结，肝用太过，*不入肝，而致气结不舒，郁久化热，即所谓“气有余便是火”，火扰心神，又可加重失眠，气滞日久，血运不畅，气血不能上奉而心神失养，故见失眠；《素问暏阴阳离合论篇》载：“少阳为枢”，枢机不利，殃及中焦气机，则见胁脘胀闷；治当疏肝理气、清泻肝火，佐以重镇安神，方选小柴胡汤调和阴阳，解郁泻火，根据长桑君脉法，测脉息为3.4（少气），故治疗兼以补气。
方中柴胡升举阳气，疏肝解郁，桂枝通阳化气，牡蛎潜镇摄纳，以*芩清热，半夏降逆调气，健脾化痰，善消脏腑痰湿，当归养血疏肝，夏枯草清泻肝火，五味子收敛固涩，天花粉清热泻火、养阴生津，可使清火不伤阴，滋阴不恋邪，干姜可回阳通脉，*参、炙甘草益气扶正，半夏降逆和中为佐;诸药合用，共奏和解少阳之功。
ARBORDAY
患者第二次复诊时，睡眠质量明显改善，但仍然存在思虑太过损伤肝胆的表现。肝在志为怒，肝经循行夹胃而布胁肋，情志不遂，肝气不舒，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和，胃失和降，则泛恶嗳气，《证治要诀》云:“有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐……当以理痰气为第一要义，治宜理气化痰，和胃利胆，方用温胆汤。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，竹茹甘而微寒，清热化痰，除烦止呕，半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞，陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增，当归、白芍养血疏肝，*芪、*参益气补脾，健运脾胃，扶正祛邪，酸枣仁、茯神宁心安神，淡竹茹清热祛痰除烦，合用甘草益气和中、又调和诸药；方中各药共达健脾益气、热除痰清、胆胃宁和之功效，故睡眠自安。.
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患者第三次复诊时表现为盗汗明显，且脉弦细，故为心肝阴血不足之征，因患者平素一直处于少气（2.9）的状态，故治疗以养心安神、补气和中为主，方以甘麦大枣汤合*芪建中汤加减。甘麦大枣汤中浮小麦取甘凉之性，可补心养肝、益阴除烦、宁心安神，《灵枢·五味》曰：“心病者，宜食麦。”甘草甘平，补养心气，和中缓急，大枣益气和中，润燥缓急。*芪建中汤中*芪、*参益气补脾，健运脾胃，扶正祛邪，当归养血疏肝，桂枝通阳化气，配伍北沙参养阴生津，白芍敛阴止汗，五味子益气生津，枳实、半夏、竹茹相合，可理气化痰和胃，白术健脾理气，陈皮、柴胡合白芍可疏肝理气、活血止痛，酸枣仁镇静催眠、茯苓健脾宁心，有养心安神之功用，改善患者精神差，面色萎*、憔悴等症状，宜在治病求本，两方合用，标本兼治，共奏补益中气、养心安神之功效。按语本案例患者为48岁更年期妇女，工作为某企业高管，有一女一子，长女在海外读大学（年2月全球疫情爆发，担心女儿安危，女儿改签了3次机票，才顺利返回家中。）次子升初中，处于“更年期”遇上“青春期”，在“事业和家庭的双重压力”之下，难免思虑太过、致失眠焦虑；且根据患者就诊时的症状、体征结合既往史、月经史等，且根据长桑君脉法脉息术可知，患者处于少气状态（每分钟脉搏/每分钟呼吸=4-5之间为正常，＜4为少气，＞5为脉躁），可知患者身体长期处于亚健康状态。中医认为，阴阳和谐，才能气血健旺；经络顺畅，才能百病不生。《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”本案患者失眠的原因与生理病理均关系密切。患者为更年期女性，生理上的一系列变化和面对生活和工作的巨大压力，使人体脏腑气血阴阳失调，故发本病，而中医认为人是一个统一的整体，故本病案患者还表现出了一系列其它的症状。纵观患者的整个就诊过程，不难发现，几年之中，断断续续来门诊调理身体（失眠、鼻炎、痛经、月经量少，胸胁痛等），而且常常一个方子就疗效明显，这个案例映射出女性的共性问题，同时也表明了中医调理身体，注重整体观念，