病例摘要
病例一
一般情况
男性，78岁。
主诉
突发胸闷，憋气6小时。
现病史
患者6小时前上厕所后突发喘憋，就诊于我院急诊科，考虑急性心功能不全，给予米力农、利尿等治疗，患者症状稍好转，可见反复短阵室速，为进一步诊治收入我科监护室。
既往史
18年前因冠心病（急性前壁心梗）于LAD植入支架1枚。11年前复查冠脉造影，于前降支中段及回旋支近段植入支架各1枚。7年前复查冠脉造影示LAD支架内70%狭窄，行支架内球囊切割术。高血压病史10余年，血压控制尚可。
查体
T36.2℃，P次/分，R34次/分，BP/56mmHg。意识清楚，喘息面容，口唇轻度发绀，双肺呼吸音低，双肺散在细湿性啰音，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率次/分，心律齐，心音低钝。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：WBC4.7X/L,NE%71.7%,Hbg/L,PLTX/L。
血生化：肝、肾功能：正常。K+4.45mmol/L。
BNP：pg/mL。
凝血功能：正常。
心肌损伤标志物：正常。
动态心电图：主导节律为窦性。总心搏次，平均心室率74次/min。最快心室率次/min，多源室性早搏总数40次：成对早搏有对；短阵室速共有阵，有个心搏组成。
胸片：心脏扩大，双肺肺水肿改变。
心脏彩超：Simpson法估测左室EF值28%，多普勒检查：二尖瓣口血流A峰＞E峰，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流，左心扩大，左室心尖部室壁瘤形成不除外，二尖瓣、主动脉瓣少量返流，左心功能减低。
初步诊断
心力衰竭
左心扩大
心功能IV级（NYHA分级）
心律失常
阵发性室性心动过速
完全性左束支传导阻滞
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性前壁心肌梗死
室壁瘤形成
高血压3级（很高危）
病例二
一般情况
男性，57岁。
主诉
咳嗽、咳痰伴憋气10余天，加重1天。
现病史
患者10余天前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白色泡沫样痰，伴憋气，伴鼻塞、流涕，自行口服“重感灵、速效救心丸”等药物治疗，未见明显好转。1天前上述症状加重，夜间不可平卧，遂就诊于我院急诊。心电图提示左束支传导阻滞。后为进一步诊治收入我科。
既往史
扩张型心肌病10余年，长期口服地高辛及螺内酯治疗，1年前曾诊断前列腺增生及肾结石。
查体
T36.3℃，P69次/分，R18次/分，BP/82mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心界扩大，心率69次/分，律齐，心音有力，无异常附加音，A2P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查
血常规：WBC5.3X/L,NE%71.7%,Hbg/L,PLTX/L。
血生化：肝、肾功能：正常。K+4.5mmol/L。
BNP：pg/mL。
凝血功能：正常。
心肌损伤标志物：正常。
心脏彩超：Simpson法估测左室EF值约30％。多普勒检查：静息状态下，心肌受累疾患，左室扩大，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，主动脉瓣少-中量返流，左心功能减低。
心电图：完全性左束支传导阻滞。
初步诊断
心力衰竭
左心扩大
心功能IV级（NYHA分级）
心律失常
完全性左束支传导阻滞
扩张性心肌病
急性上呼吸道感染
前列腺结石
肾结石
病例三
一般情况
男性，86岁。
主诉
反复喘憋发作1月余。
现病史
患者1月余来反复出现喘憋发作，以夜间为主，伴后半夜不能平卧，下肢水肿明显。为进一步诊治收入我科。
既往史
高血压病史13年，心律不齐病史10年余，5年前于我院行冠脉CTA未见明显血管狭窄；下肢静脉曲张40年余，2年前因下肢静脉血栓形成于血管介入科治疗；年及年两次患过敏性紫癜；腰椎间盘突出及骨关节病史15年余。
查体
T36.3℃，P89次/分，R21次/分，BP/65mmHg，神志清，半卧位休息，双肺呼吸音低，双肺散在湿性啰音，叩诊心界扩大，心率89次/分，律齐，心音有力，无异常附加音，A2P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。
辅助检查
血常规：WBC4.66X/L,Hbg/L,PLTX/L。
血生化：肝肾功能正常。
D-二聚体：ug/ml。
BNP：pg/ml。
胸部CT：考虑双肺间质性肺水肿；双侧胸腔积液，伴邻近肺组织膨胀不全。
心脏彩超：Simpson法估测左室EF值42%，多普勒检查：静息状态下，左心扩大，左室壁运动弥漫性减低，主肺动脉增宽，二尖瓣少-中量返流，三尖瓣少-中量返流，主动脉瓣少量返流，肺动脉高压（轻度），左心功能减低。
下肢静脉超声未见血栓形成。
心电图：I度房室传导阻滞合并完全性左束支传导阻滞。
初步诊断
心力衰竭
左心扩大
心功能IV级（NYHA分级）
心律失常
I度房室传导阻滞
完全性左束支传导阻滞
阵发性房性心动过速
阵发性心房颤动
胸腔积液
肺不张
心包积液
高血压病3级（很高危）
下肢静脉曲张
过敏性紫癜
腰椎间盘突出
骨关节病
高同型半胱氨酸血症
前列腺增生
肝囊肿
讨论问题
三个病例共同点：初步诊断均为：心力衰竭（以收缩功能下降为主），伴有心律失常；左心扩大，心功能IV级（NYHA分级）
讨论：
1.对于心功能IV级，以收缩性心功不全反复心衰患者，目前有哪些药物治疗？
2.药物治疗效果不佳的情况下有无更好的办法来拯救这类心衰患者？
主办：内科教研室
编校：彭贤龙
编辑：韵文萍
审核：何水波
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